Na verdade, a negativa acaba sendo procedimento padronizado. O médico prescreve uma medicação que o paciente não tem condições de comprar. Ao solicita-la ao plano, este a nega, sob o argumento (na maioria das vezes) de que tal fornecimento não encontra cobertura contratual.
O que fazer, então?
Como quase tudo no Direito, depende do caso.
Como regra geral, a ANS (Agência Nacional de Saúde) é a responsável pela expedição das normas que devem ser seguidas pelos planos de saúde. Em tais regramentos, existem orientações básicas – rol de procedimentos – os quais, por óbvio, devem ser cumpridos pelos planos, sob pena das sanções administrativas cabíveis por parte do órgão regulador.
Contudo, existem situações nas quais o procedimento e/ou medicamento não consta no rol elencado pela ANS. Nesses casos específicos, na maioria das vezes, o plano nega a cobertura, e, portanto, há a necessidade de ajuizamento de ação.
A jurisprudência pacífica entende que o rol da ANS é meramente exemplificativo, ou seja, não significa que somente o que ali está disposto encontra cobertura. Em outras palavras, tal cobertura deve ser estendida.
Em caso prático, uma gestante teve medicamento prescrito por sua médica. Tal medicamento era injetável, de uso diário, e, portanto, ela deveria realizar a aplicação de forma domiciliar.
Considerando o valor elevadíssimo da medicação, bem como o fato de que esta deveria ser utilizada de forma diária, a gestante solicitou o fornecimento pelo plano de saúde, o que foi negado.
Ajuizando ação, de forma liminar, foi determinado pelo Juiz que o plano custeasse a totalidade do tratamento – ou seja, fornecesse o medicamento –, sob pena de multa diária.
O argumento, aqui, é basicamente o direito à saúde e à vida, elencados como fundamentais na Constituição Federal.
Há discussão quanto à natureza do medicamento prescrito. Caso este seja considerado como experimental, a jurisprudência varia conforme o estado.
Neste sentido, porém, podemos citar o entendimento firmado pelo Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que, através da Súmula nº 102, assim se manifesta:
Súmula 102: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.
Portanto, entende-se que ainda que o medicamento tenha natureza experimental, havendo expressa indicação médica, o plano de saúde não pode negar o fornecimento, configurando-se como abusiva tal negativa.
A título de exemplificação, podemos citar as diversas decisões judiciais que determinam que o plano de saúde é obrigado a fornecer o cannabidiol (componente da maconha) como tratamento para doenças como epilepsia.
De todo modo, é necessário que se verifique caso a caso. Não obstante, havendo negativa do plano quanto ao fornecimento de medicamento prescrito por profissional legalmente habilitado, a ação judicial é medida necessária.
